Prontuário Médico: Guia completo e obrigações éticas (2024)

Médico, você já parou para pensar na importância de um prontuário médico?

Mais do que um simples registro, ele é fundamental na sua rotina, guardando o histórico de saúde de cada paciente, como se fosse um diário.

No entanto, sua relevância vai além: 

Ele precisa ser elaborado com precisão e cuidado, especialmente sob a luz da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que zela pela segurança dos dados dos pacientes.

Seja em consultórios, clínicas ou hospitais, existem regras essenciais para elaborar esse documento de maneira ética.

Para te ajudar, explicamos qual a importância do prontuário médico, como elaborá-lo, quais informações não podem faltar e obrigações éticas relacionadas à ele.

Acompanhe nosso guia sobre o assunto e tire suas dúvidas!

O que é um prontuário médico?

O prontuário médico funciona como uma forma de registro das informações mais relevantes sobre o estado de saúde de um paciente. 

Nele, estão contidos dados como:

1. Informações básicas de registro do paciente (nome, endereço, sexo, naturalidade etc);
2. Histórico de saúde;
3. Detalhes sobre procedimentos médicos como cirurgias, tratamentos já realizados, dentre outros;
4. Resultados de exames;
5. Histórico de sintomas que levaram o paciente a buscar atendimento;
6. Registro de medicamentos prescritos.

Em linhas gerais, o prontuário médico reúne tudo aquilo que um profissional da medicina precisa saber antes de determinar qual será o tratamento mais adequado e a quais tratamentos o paciente já foi submetido até ali. 

Com base no que está registrado ali, o médico é capaz de ter uma visão ampla sobre o estado de saúde de seu paciente, fator fundamental para tomar as melhores decisões. 

Entretanto, vale destacar que o prontuário não é de uso exclusivo do médico. 

Enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e outros profissionais que participam do tratamento podem enriquecer o documento com informações relevantes. 

Ou seja, trata-se de um documento que facilita o atendimento multidisciplinar.

E precisa ser cuidadosamente utilizado entre as equipes envolvidas, uma vez que ali estão contidos dados sensíveis e pessoais que não podem ser divulgados sem autorização prévia. 

Inclusive, vale destacar que essa necessidade de zelar pelo prontuário médico serviu como combustível para transformar a forma com que este documento é elaborado. 

Antes, era comum encontrar prontuários feitos em papel, mas eles estão caindo em desuso e dando lugar para registros eletrônicos, que ficam armazenados em sistemas digitais. 

Qual a importância do prontuário médico?

Quando o assunto é saúde, não há muito espaço para erros, concorda? 

O tempo é um fator importante em diversos tratamentos, portanto, assertividade médica é uma necessidade latente.

Mas como isso se relaciona com o prontuário médico? 

Bom, basta pensar que um médico, ao analisar o prontuário, consegue determinar quais alternativas são viáveis e quais procedimentos e hipóteses devem ser descartadas.

Dessa forma, se reduz a possibilidade de um paciente ser submetido a um tratamento ineficaz ou que gere alguma ameaça ao seu bem-estar 

Por exemplo: ser medicado com um remédio que gera alergias ou ser submetido a um procedimento que já se mostrou pouco efetivo perante o quadro clínico.

Diante disso, fica claro que o prontuário é importante tanto para agilizar e dar precisão ao tratamento elaborado pelo profissional e também para dar segurança ao paciente. 

E por falar em segurança, o prontuário também oferece proteção ao médico em caso de responsabilização legal ou ética. 

Suponha que um profissional receitou um medicamento a um paciente sem verificar seu histórico e possíveis alergias. 

Caso isso gere uma reação adversa, o médico pode ser responsabilizado por este erro. 

Entretanto, se nada constar no prontuário, isso pode servir como prova de que houve cuidado por parte do profissional e que o ocorrido não foi fruto de negligência ou má prática. 

📚 Veja também: Erro médico: Conheça alguns riscos da profissão médica e veja como evitá-los

Prontuário médico: uma rica fonte de dados

Também vale destacar que os prontuários médicos são essenciais para pesquisas realizadas na área de saúde.

Dentro deles existem diversos dados demográficos e estatísticas clínicas que servem como base para desenvolvimento de estudos importantes sobre a saúde no Brasil. 

Contudo, é sempre importante ressaltar que o compartilhamento de informações contidas nos prontuários deve seguir à risca os protocolos e diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). 

Como o documento contém informações sensíveis, é indispensável que haja consentimento do paciente em caso de compartilhamento.

10 informações obrigatórias do prontuário médico

A presença de detalhes e descrições bem elaboradas faz toda a diferença para o acompanhamento do paciente.

Porém, tão importante quanto o nível de detalhamento é a precisão do registro.

Existem alguns dados que não podem ficar de fora, tampouco podem ser registrados com erros. 

Veja a seguir quais são os 10 elementos obrigatórios de um prontuário médico:

1. Informações de identificação

Nome completo, data de nascimento, sexo e dados de contato.

Em alguns casos, além do contato do próprio paciente, é obrigatório ter o contato de um representante legal.

2. Histórico médico completo

O registro deve incluir condições médicas prévias, cirurgias anteriores, alergias e histórico familiar de doenças.

3. Registro de anamneses e atendimentos anteriores

Além de incluir o profissional responsável por esses procedimentos, é preciso incluir datas, diagnósticos e tratamentos prescritos.

Além do histórico de consultas realizadas.

4. Sintomas

É preciso registrar as queixas atuais do paciente, bem como o histórico de sintomas.

5. Resultados de exames

O prontuário deve conter um resumo dos laudos emitidos para exames laboratoriais e de imagem. 

Na verdade, todo e qualquer teste diagnóstico relevante deve ser registrado. 

6. Lista de medicamentos prescritos

Junto aos nomes das substâncias que foram ministradas, é preciso incluir dosagens e a frequência de administração.

7. Notas de evolução médica

As informações que detalham o progresso do paciente ao longo do tempo devem estar registradas no prontuário.

Além de dados relativos às complicações e desafios que surgiram ao longo de um tratamento.

8. Instruções e recomendações para o paciente

Devem ser incluídas todas e quaisquer orientações de acompanhamento e autocuidado.

9. Laudos de transferência e alta médica

O prontuário médico deve conter dados sobre altas e transferências 

10. Consentimentos

É necessário que haja um termo no qual o paciente dê seu aval para que os procedimentos recomendados pelo médico sejam adotados.

Normalmente os médicos utilizam o consentimento informado para isso, que pode ser anexo ao prontuário.

Qualquer outra informação relevante para o cuidado e tratamento do paciente, como relatórios de outros profissionais de saúde também devem ser registrados no prontuário. 

Veja também: Termo de Recusa de Tratamento: o que é, direitos e deveres médicos

Obrigações relativas ao prontuário médico segundo o Código de Ética

Médicos têm direito de acesso ao prontuário, mas também precisam cumprir alguns deveres ao lidar com esses documentos.

Confira algumas obrigações aprovadas pelo Código de Ética Médico:

1. É necessário impedir o acesso e manuseio dos prontuários por parte de terceiros que não estão sob a obrigação do sigilo profissional;
2. Tudo o que for registrado no prontuário deve estar legível;
3. Os dados clínicos precisam ser atualizados em cada avaliação, respeitando a ordem cronológica dos acontecimentos e com a presença de informações sobre data, hora e autoria do registro;
4. É dever da instituição de saúde guardar o prontuário;
5. Não é permitido negar acesso ao prontuário por parte do paciente e/ou representante legal;
6. Também é proibido liberar cópias do prontuário, a não ser em caso de ordem judicial ou para sua própria defesa;
7. Sempre que requisitado por via judicial, é dever da instituição encaminhar o prontuário apenas para o requisitante;
8. Quando o prontuário for utilizado para defesa jurídica do médico, também é preciso respeitar o sigilo profissional;
9. É dever do médico encaminhar uma cópia do prontuário quando o pedido for feito pelos Conselhos Regionais de Medicina.

Quem tem direito de ver o prontuário do paciente?

O acesso ao prontuário médico é restrito e regulamentado por leis de privacidade e ética médica. 

As pessoas que têm direito de ver o prontuário do paciente são:

• Profissionais (médicos enfermeiros, terapeutas etc) que estejam envolvidos nos cuidados ao paciente;
• Paciente;
• Representantes legais do paciente;
• Autoridades de saúde pública;
• Seguradoras de saúde.

Bom, é bastante óbvio o direito de acesso ao prontuário por parte dos profissionais e dos pacientes e seus representantes, certo?

Mas você sabe por que autoridades de saúde e seguradoras também podem acessar esses documentos? 

No caso das autoridades (como ANVISA ou Ministério da Saúde), a questão é controle epidemiológico e controle de doenças transmissíveis. 

Já em relação às seguradoras, a questão é relacionada aos sinistros. 

As empresas podem requisitar acesso ao prontuário para determinar a liberação dos valores necessários para tratamento e também para realização de auditorias.

Para fechar esse tema, vale prestar atenção a dois pontos importantes:

O acesso ao prontuário por partes de terceiros é restrito e só ocorre em caso de determinação da justiça ou consentimento do paciente. 

Suponha que você tenha um filho maior de idade e você suspeita que ele está escondendo uma doença da família. 

Mesmo se tratando de uma relação próxima, a instituição de saúde responsável pelo tratamento não pode compartilhar essas informações.

Porém, em caso de falecimento, parentes de 1º grau se tornam elegíveis para pedir e receber uma cópia do prontuário.

O segundo ponto tem relação com procedimentos internos de instituições de saúde. 

Os prontuários podem ser acessados por um comitê de revisão de prontuários. 

Isso é uma questão legal e prevista pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) para empresas de saúde que têm mais de 29 sócios. 

7 Dicas para o preenchimento do prontuário médico

1. Seja completo e preciso no registro (e na anamnese)

Quando o assunto é prontuário médico e avaliação dos pacientes, é melhor pecar pelo excesso do que pela escassez. 

Portanto, faça perguntas para esclarecer dúvidas e registre tudo aquilo que for importante para a realização de um bom trabalho em saúde.

2. Use linguagem clara e objetiva

Adote uma linguagem clara e objetiva ao fazer anotações no prontuário médico. 

Evite abreviações desnecessárias e jargões que possam dificultar a compreensão.

3. Olho no relógio e no calendário

A cronologia dos fatos é importante para construir um histórico de saúde sólido.

Portanto, sempre insira data e hora ao fazer seus registros.

4. Assine e identifique-se 

Sempre assine suas entradas no prontuário e identifique-se claramente, incluindo seu nome e função profissional.

Isso é importante para garantir a responsabilidade e a rastreabilidade das informações.

Veja também: Carimbo Médico: boas práticas e ações em caso de perda

5. Revise e atualize regularmente

Revise o prontuário regularmente para garantir que todas as informações estejam atualizadas e precisas. 

Isso é especialmente importante caso o paciente enfrente mudanças significativas no estado de saúde, ou caso haja uma grande alteração no plano de tratamento.

6. Adote a tecnologia

Utilize uma ferramenta digital para construir seus próximos prontuários. 

Elas ajudam a reduzir o consumo de papel, facilitam a organização dos arquivos e elevam os níveis de segurança e confidencialidade do prontuário. 

7. Documente as decisões clínicas

Registre as decisões clínicas tomadas durante o cuidado do paciente, incluindo as razões por trás delas e as opções consideradas. 

Isso ajuda a justificar as escolhas feitas e fornece uma base para a continuidade do caso.

Perguntas frequentes

Quando o paciente tem direito ao prontuário?

No Brasil, a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) estabelece o direito do paciente de acessar suas informações de saúde sempre que preciso, incluindo o prontuário médico. 

Além disso, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamenta o acesso aos prontuários médicos através da Resolução CFM nº 1.821/2007.

Ela estabelece diretrizes para a guarda, manuseio e disponibilização desses documentos.

Qual o tempo de armazenamento de um prontuário de um paciente?

O tempo de armazenamento de um prontuário pode variar de acordo com a legislação e regulamentação de cada país ou região, bem como as políticas de cada instituição de saúde. 

No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece  que os prontuários devem ser mantidos por, no mínimo, 20 anos a partir da última entrada.

Ou, no caso de menores de idade, até que completem 21 anos.

Quem é o responsável pelo prontuário médico?

O prontuário médico é geralmente mantido pelo profissional de saúde que está tratando o paciente, como médicos, enfermeiros e terapeutas. 

No entanto, a responsabilidade pela integridade e segurança desses registros se estende à instituição de saúde.

Tanto o profissional de saúde quanto a instituição são obrigados a seguir as leis e regulamentos locais relacionados à privacidade e segurança das informações.

Qual a diferença entre prontuário e relatório médico?

O prontuário médico é um registro completo e contínuo das informações de saúde de um paciente ao longo do tempo.

Inclui histórico médico, diagnósticos, tratamentos e registros de consultas.

Já o relatório médico é um documento específico que comunica informações sobre um aspecto particular do cuidado de um paciente em um determinado momento.

Por exemplo: resumo de uma consulta médica, relatório de resultados de exames ou uma avaliação especializada sobre uma condição médica específica.

Tudo devidamente registrado?

Saber como elaborar um bom prontuário médico e conhecer as regras de sigilo são essenciais para a prática da medicina. 

Lembre-se que descuidos na hora de complementar ou criar esse documento podem gerar consequências negativas tanto para o paciente quanto para o médico ou hospital.

Portanto, é necessário encarar a elaboração do prontuário com muita seriedade e profissionalismo.

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