Reembolso assistido por clínica médica: é uma prática ilegal?

Recentemente, o reembolso assistido ganhou espaço em clínicas médicas por todo Brasil.

A prática passou a ser compreendida como uma poderosa ferramenta para trazer ganhos expressivos para clínicas, sem prejuízos ao paciente.

Mas o que é esse tal de reembolso assistido? 

Nesse artigo você vai entender o que é o reembolso assistido e por quais motivos ele está sendo combatido pelas operadoras de planos de saúde.

Além disso, explicamos como o reembolso assistido é visto pelo judiciário e como, você profissional da área da saúde, pode se posicionar frente ao assunto.

Acompanhe:

O que é o reembolso assistido?

Quando um paciente vai a uma clínica médica onde é atendido pelo seu plano de saúde, quem realiza o pagamento da consulta é a operadora do plano, diretamente à clínica.

O valor do pagamento é previamente acordado e, nesse caso, não há necessidade de reembolso assistido.

Por outro lado, os contratos firmados entre operadoras e segurados, por vezes, preveem a possibilidade do segurado optar por um médico ou clínica que esteja fora da rede credenciada.

Nesse caso, a operadora reembolsa parte do valor contratado entre paciente e clínica.

Dependendo dos serviços prestados e do plano de saúde do paciente, os valores reembolsados podem ser altos e vantajosos para a clínica médica.

Dessa maneira, muitas clínicas médicas enxergaram uma oportunidade: 

Passaram a atender planos de saúde por reembolso, onde a clínica ajuda o paciente com a burocracia, acompanha o processo e quando ele recebe da operadora o valor do atendimento, repassa para a clínica.

O reembolso assistido, portanto, é uma prática que acontece quando uma clínica, não credenciada por uma determinada operadora de plano de saúde, presta atendimento médico aos segurados sem exigir qualquer pagamento no ato. 

A clínica presta serviços mediante a promessa do reembolso futuro realizado pela operadora, acompanhando e ajudando a executar o processo de reembolso dos valores.

Por que o reembolso assistido está sendo combatido pelas operadoras de planos de saúde?

Desde que o mercado das clínicas médicas passou a enxergar o reembolso assistido como um diferencial para fidelizar o paciente e aumentar o faturamento, muita coisa aconteceu.

A maioria das clínicas que implementaram o reembolso assistido “jogam com o regulamento embaixo do braço”:

Prestam serviços normalmente e ajudam o paciente a reembolsar o valor contratado, de maneira trivial.

Uma minoria, no entanto, decidiu avançar o limite do razoável adotando práticas duvidosas. 

Dentre essas práticas, estão:

• Aumento da duração de tratamentos;
• Alteração da descrição dos serviços em documentação submetida a reembolso;
• Aumento do material empregado em procedimentos;
• Aumento do pedido de exames.

E além de tudo isso, estão criando empresas próprias, como laboratórios, para viabilizar as estratégias com eficiência.

Essas práticas se proliferaram pelo mercado com o surgimento de diversos “gurus do reembolso”.

Aparecem vendendo cursos que ensinam a aumentar o faturamento de clínicas por meio da adoção de diversas práticas, algumas delas questionáveis.

Toda vez que uma empresa vê seu caixa sendo impactado ela toma medidas para fechar as torneirinhas que escoam o dinheiro. 

Assim aconteceu com as operadoras de planos de saúde, que decidiram entrar em “guerra” com a prática do reembolso assistido.

E quando guerra é guerra, vale tudo. 

As operadoras miraram não somente as clínicas que distorcem as práticas do reembolso assistido, mas o instituto como um todo.

Como o reembolso assistido é visto pelo judiciário brasileiro?

Muitas vezes o reembolso médico não é diretamente atacado, mas sim suas adjacências, alguns eventos que fazem ou podem fazer parte do processo de reembolso.

Nesse sentido, um dos primeiros eventos atacados foi a maneira que o reembolso propriamente dito é realizado.

Normalmente, para que o paciente seja reembolsado, bastaria comprovar que o serviço foi contratado e essa comprovação se daria pela apresentação de uma nota fiscal.

No dia 22/11 a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde só precisam reembolsar exames e consultas se houver pagamento direto por parte dos pacientes (Recurso Especial 1959929/SP).

O caso consiste em uma ação em que a operadora processa a clínica que realiza consultas e exames sem pagamento prévio por parte dos pacientes.

Segundo o processo, a clínica informava que atendia todos os convênios porém, ao chegar à clínica, o paciente recebia a informação que a clínica atendia por reembolso, mas que o assistiria em todo processo. 

Quando a operadora liberava o valor, o reembolso era repassado para a clínica

A decisão foi fundamentada no sentido de que o direito ao reembolso depende que o beneficiário desembolse previamente os valores, de maneira que, se não desembolsar, não tem direito ao reembolso,

Dessa maneira, o valor que seria reembolsado não será mais entregue à clínica.

Podemos afirmar que a decisão impacta a livre escolha do paciente, já que muitos pacientes não têm como desembolsar previamente o valor dos serviços prestados.

Como a decisão judicial impacta o mercado médico? 

O reembolso é uma prática consolidada no mercado e amplamente vendida como um diferencial por corretores de planos de saúde.

Não é regrado por nenhuma norma específica, ou seja, não há qualquer tipo de vedação à sua realização. 

Portanto, desde que o serviço tenha sido efetivamente prestado e comunicado, não há nenhuma ilegalidade em realizar o reembolso e tampouco em contar com a assistência de uma clínica para que o serviço seja reembolsado.

Porém, podemos dizer que a decisão impacta os segurados.

De certa maneira, ela estimula a colocação de obstáculos para o reembolso, exigindo diferentes formas de comprovação para que o segurado seja reembolsado.

Infelizmente, algumas operadoras estão se aproveitando da decisão para exigir pedidos de comprovantes de depósito, extratos bancários, declarações firmadas em cartório, etc.

Além disso, as operadoras têm atrasado reiteradamente a realização dos reembolsos.

Ou seja, se antes um eventual atraso impactava na clínica prestadora dos serviços, hoje, com o efetivo desembolso, impacta no próprio segurado.

Mas importante: a decisão proferida nos autos do Recurso Especial 1959929/SP não vincula todas as clínicas médicas e tem efeito única e exclusivamente sobre as partes do processo.

Afinal, o reembolso assistido é uma prática legal?

É certo que a decisão proferida nos autos do Recurso Especial 1959929/SP estimulará as operadoras a combater segurados e clínicas que pratiquem o reembolso assistido.

Porém, enquanto não existir qualquer norma que o proíba emanada principalmente pelo órgão regulador (ANS), o reembolso assistido é uma prática completamente legal.

Qualquer exigência que ultrapasse o acordado em contrato, configura um equívoco e um verdadeiro abuso. 

Medidas que restrinjam o reembolso assistido a segurados podem e devem ser combatidas.

Assim, defendemos a liberdade de adoção do reembolso assistido nas clínicas como um diferencial não vedado, um atrativo completamente legal, consolidado no mercado e previsto contratualmente.

Dessa maneira, não existindo qualquer razão para restrição ou imputação de ilegalidade.

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